ADR S.p.A.
Ufficio Tesseramento
Oggetto: Richiesta di AMMISSIONE ESAME TEORICO ADC-M
(ai sensi dell’MdA E-15 Disposizioni di Safety vol.2 per FCO, PE.S15.GEN01 Disposizioni di Safety vol. 2 per CIA)
Selezionare lo scalo:        Fiumicino       Ciampino  
☐ Primo rilascio ADC-M
 Si dichiara il completamento dell’addestramento teorico e pratico:
•	Addestramento pratico, conforme a quanto previsto dal DDS, completato in data _______________
•	Corso teorico e test finale effettuato in data _______________ 
•	Prova pratica effettuata in data _______________
•	Solo in caso di seconda bocciatura: addestramento pratico aggiuntivo di almeno 4 settimane completato in data _______________

(documenti da allegare: fotocopia della tessera aeroportuale, della patente di guida civile e dell’ADC-A del candidato + fotocopia dell’attestato di formazione teorica nel caso in cui sia stata erogata da Società diversa dalla Società del candidato)

☐ Rinnovo ADC-M N°__________ 
 Si dichiara l’effettuazione della formazione prevista:
•	Recurrent training a 24 mesi (corso teorico e proficiency check) effettuato in data _______________ 
•	Corso teorico e proficiency check a 48 mesi effettuati in data _______________
(documenti da allegare: fotocopia della tessera aeroportuale, della patente di guida civile e dell’ADC-M del candidato)

☐ Rinnovo ADC-M N°__________per interruzione della guida in Area di Manovra per un periodo superiore a 12 mesi
 Si dichiara l’effettuazione della formazione prevista:
•	15 giorni di affiancamento completati in data _______________
•	4 ore di refresh teorico effettuate in data _______________
•	Assessment finale effettuato in data _______________ 
(documenti da allegare: fotocopia della tessera aeroportuale, della patente di guida civile e dell’ADC-M del candidato)

SOCIETA’ DI APPARTENENZA  	

COGNOME OPERATORE  	

NOME OPERATORE  	

DATA DI NASCITA  	

LUOGO  	

PROV.  	

PATENTE DI GUIDA N.  	

VALIDA FINO AL   	

TESSERA AEROPORTUALE N:	 COLORE: 	

AREE DI ACCESSO  	

DATA SCADENZA TESSERA AEROPORTUALE:  	

RECAPITO TELEFONICO: 	INDIRIZZO MAIL SOC: 	___________________________
Prova d’esame n. (specificare se si tratta della 1° o della 2° prova): ________________

I sottoscritti dichiarano di essere consapevoli delle responsabilità penali previste dall’art.76 del DPR 28/12/2000 n°445 in caso di dichiarazione mendace. Prendono inoltre atto che, ai sensi dell’art 13 del Reg. UE 679/2016 “GDPR” i dati di cui sopra vengono raccolti esclusivamente per esigenze di ufficio e non saranno utilizzati per altri scopi senza preventivo consenso dell’interessato. Una informativa completa è disponibile presso l’ufficio tesseramento

Data:  _______________    	Il Responsabile
	(nome e cognome in stampatello)
Il candidato	(timbro società e firma)	
                                                                                   
___________________________	___________________________________